（2016年4月版）退休职工住院补充医疗互助保障计划投保单

联系地址

灵山路1672弄36号

邮    编

200135

联  系  人

李擎昊

手  机

18602188817

单位性质

机关 □  事业 □  国有 □  集体 □  三资 □  民营 □  社团 □

退休职工

总数

46人

参保人数

46人

每人缴费额

252

缴费总金额(小写)

11592元

缴费总金额(大写)

壹万壹仟伍佰玖拾贰元整

1. 已参加“在职职工住院保障计划”或“综合补充医疗互助保障计划”并仍在保障期内的单位须在办理参保手续时带上该计划的投保单原件。

2. 本次投保为新保  ，起保日期为投保的次日，或本单位要求起保日期为     年

    月    日，上述情况执行30天免责期。本次投保为续保  ，起保日期则与

上期相同，取消30天免责期。

3. 在办理参保手续前请务必了解条款规定的各项具体内容。

重

要

告

知

参保单位盖章：

经办人：              年    月    日

起保日期：              年   月   日

审核员：

职工保障互助会盖章：

承保员：                年   月   日